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人乳头瘤病毒感染与妊娠
发布时间:2019-04-01 来源:南京市妇幼保健院 浏览:786

人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)是一 种双链环状DNA病毒,可引起宫颈、阴道、外阴、肛 门、阴茎、口咽等部位癌和癌前病变。HPV有200多 种型别,其中约40种可引起女性下生殖道病变。高 危型HPV持续感染是子宫颈癌的主要病因,低危型 HPV主要引起生殖道湿疣。妊娠期HPV感染很常 见,影响母儿健康。


1妊娠期HPV感染率

妊娠期HPV感染率各研究报道差异很大, 5.4%~68.8%,多数报道为24%~30%。妊娠期妇 女HPV感染主要为高危型HPV感染,占68.2%,单 一型HPV感染多见。HPVl6、HPV52、HPV58和 HPVl8是最常见的妊娠期HPV感染型别。孕中期最 易感染高危型HPV。 妊娠期妇女HPV感染率较高,可能的原因是妊 娠期盆腔和生殖器官血供丰富,阴道分泌物增多,增 加了细菌和病毒的易感性;妊娠期绒毛膜促性腺激 素、雌孕激素及肾上腺素等激素水平升高,孕妇的免 疫功能特别是细胞免疫受到抑制,病毒复制加速,导 致HPV—DNA检出率增加。

2 HPV感染对妊娠的影响

妊娠期妇女易感HPV,高危型HPv感染可引起 孕妇下生殖道癌和上皮内病变,低危型HPV感染可引 起孕妇下生殖道湿疣。HPV可通过垂直传播导致胎 儿感染,危害胎儿及出生后婴幼儿健康。 妊娠期HPV感染以单一高危型为主。妊娠期免疫 功能低下,难以依靠自身免疫系统清除HPV。目前尚 无确切证据表明,妊娠增加子宫颈癌和上皮内病变的风 险。然而,由于孕妇对子宫颈癌筛查有顾虑,妊娠期阴 道镜表现不典型,不可行颈管搔刮导致颈管内病变无法 排除,活检易出血因而接受程度较低等原因,妊娠期妇 女下生殖道癌和上皮内病变很难及时发现。 虽然妊娠期低危型HPV感染率低于高危型HPV 感染率,但是低危型HPV感染引起的孕妇下生殖道湿 疣发生率高于高危型HPV感染引起的孕妇下生殖道 癌和上皮内病变的发生率。由于妊娠期激素水平和 免疫功能的变化,加上生殖道血供丰富,易罹患下生 殖道湿疣,且发展迅速,短期内明显增大,多发,有时 可覆盖整个外阴,累及阴阜、两侧大腿内侧及肛周,严 重者充满阴道,导致软产道阻塞。外阴尖锐湿疣可发 展成为巨大Buschke.Lowenstein肿瘤,是一种具有恶 性临床行为而组织学为良性的肿瘤。 已经有确切的证据表明,HPV可垂直传播导致胎 儿及婴幼儿感染。围产期HPV母胎传播主要引起新生 儿及幼儿结膜、口咽和生殖道病变。阴道分娩时产道传 染是主要途径,妊娠期HPV感染的孕妇阴道分娩的婴 儿,58.24%口咽部有HPv定殖旧J。此外,妊娠期HPv 也可通过孕妇血液、羊水和胎盘感染胎儿。一项针对出 生至2岁婴幼儿的前瞻性研究结果显示,妊娠期HPV 感染发生于45%的孕妇生殖道,并可感染14%的胎盘。 出生3个月内婴儿HPV感染率(任一部位)为11%,而 包含结膜在内的多部位HPV感染率为5%。胎儿感 染的HPV型别与孕妇不完全一致,可能与精子感染 HPV有关。早期暴露于HPV,会对胎儿及新生儿免疫 功能产生影响。妊娠期母体免疫系统以辅助性T细胞 2(Th2)占优势,对同种异体移植的妊娠状态起保护作 用的同时,不利于清除HPV;而对于胎盘和脐血HPV阳 性的胎儿,免疫系统呈现Th2偏移,IL-5、IL.10和IL一 17A表达升高,HPVl6特异性细胞介导免疫减少,可能 与出生后口腔HPV持续感染有关HJ。 对于妊娠期HPV感染是否增加流产、胎儿畸形的 风险,目前尚存在争议。虽然体外实验和动物实验均 明确证实妊娠期HPV感染对妊娠结局有不良影响,但 流行病学研究结果不予支持。有研究认为妊娠期 HPV感染增加早产和子痫前期的风险。然而,目前多 数临床研究及主流观点认为妊娠期HPV感染不增加流产、早产、胎儿畸形的风险,也并非妊娠期高血压疾 病的危险因素。妊娠期HPV感染对胎儿及出生后婴 幼儿健康危害主要是生殖器和肛门湿疣、眼结膜乳头 状瘤及喉乳头状瘤。新生儿喉乳头状瘤可引起上呼 吸道阻塞,病死率较高。

3妊娠期HPV感染的处理

 对于孕前检查发现高危型HPV感染的妇女,经 子宫颈细胞学及阴道镜检查排除下生殖道癌和高级 别上皮内病变,可以妊娠。对于此次妊娠前未作常规 子官颈癌筛查的孕妇,初次产前检查应包括子宫颈细 胞学检查,但HPv检查并非常规检查项目。如果子 宫颈细胞学检查结果≥不典型鳞状上皮细胞不能明 确意义(ASCUS),一般建议应用高危型HPV检测分 流。如高危型HPV检测阴性,则随访子宫颈细胞学; 如高危型HPV检测阳性,则应行阴道镜检查排除下 生殖道癌和上皮内病变。受妊娠期激素水平影响,子 宫颈组织蜕膜化,柱状上皮外翻,不成熟化生增加,阴 道壁松弛,导致妊娠期阴道镜检查评估判断困难。因 此,应由有经验的阴道镜专家实施阴道镜检查。检查 时动作应特别轻柔,并注意暴露充分子宫颈,同时应 注意观察阴道和外阴。需向孕妇说明阴道镜检查对 妊娠没有危害,减轻孕妇心理顾虑。如阴道镜诊断为 低级别病变,可不作活组织检查;如考虑高级别病变 以上病变可能,则需行活组织检查确诊或排除。需注 意,妊娠期不可行子宫颈管搔刮。 比较妊娠期妇女和非妊娠期妇女子宫颈上皮内 瘤变(CIN)的转归,发现56.9%的妊娠期CIN在产后 3月后病变自然降级,显著高于同时期配对非妊娠期 妇女31.4%的自然降级率;其中病变完全消退的妊娠 期妇女41.2%,非妊娠期妇女27.5%,差异无统计学 意义;CIN持续存在的妊娠期妇女39.2%,显著低于 非妊娠期妇女58.8%;病变升级的妊娠期妇女仅 3.9%,且没有进展到浸润癌的病例。因此,妊娠期 CIN病变有较高的产后自然降级率。如活检组织学确 诊高级别病变,孕期建议定期密切随访,产后复查仍 有病变再行手术处理。只有怀疑浸润癌时,才考虑在 妊娠期行子宫颈锥切术,但需充分考虑出血和流产的 风险。因此,除非确诊为浸润癌需要及时处理,妊娠 期发现的CIN病变可以推迟到产后进行处理。 妊娠期下生殖道湿疣治疗后极易复发,产后大多 可自行消退。因此,对于病灶较小且局限的疣体可不 予特殊处理。应用药物治疗下生殖道湿疣时,应采用 不被机体吸收、对胎儿没有不良影响的药物如三氯乙 酸,不应采用鬼臼毒素、干扰素和氟尿嘧啶。CO:激 光气化治疗对于妊娠期生殖道湿疣效果很好,并发症少,且可反复治疗,对Buschke—Lowenstein肿瘤也有良 好治疗效果。如疣体过大造成软产道阻塞,或病灶广 泛累及子宫颈、阴道和外阴,经阴道分娩时容易发生 软产道裂伤及出血,应行剖官产。 剖宫产的婴儿HPV垂直传播显著低于阴道分娩 (分别为14.9%和28.2%,RR 0.515,95%C1 0.34— 0.78)。剖宫产可以降低近46%的围产期HPV垂直 传播,但仍有15%的剖官产婴儿发生围产期HPV垂 直传播。为了减少HPV垂直传播而对妊娠期HPV感 染的孕妇常规行剖官产是不合理的。原因是:有近 1/6的剖官产婴儿仍会发生HPV垂直传播感染,产后 6个月内婴儿可通过与母亲密切身体接触而感染H1)v, 由HPV6/1 1感染导致的具有严重后果的婴儿复发性喉 乳头瘤病是非常小概率事件。因此妊娠期HPv感 染或妊娠期下生殖道湿疣不是剖官产的绝对指征。 妊娠期HPV感染可垂直传播影响胎儿,并可能造 成不良后果,而有研究发现四价HPV疫苗免疫后的妇 女,妊娠后早产风险降低13%旧J。因此妊娠期HPV 疫苗接种一直都是研究的热点。妊娠期接种HPV疫 苗是安全的,不会增加流产、死胎、胎儿相关疾病的风 险。妊娠期接种四价HPV疫苗的三期临床试验,并未 发现对妊娠结局有不良影响。因此,四价HPV疫苗被 列入美国FDA妊娠期B类药物(动物试验显示对胎 儿无损害证据,但没有关于妊娠妇女的良好对照研究 的充分证据。最近的研究表明,孕前60天至分娩 期,暴露于四价HPV疫苗是安全的,不增加流产和胎 儿畸形的风险。然而,目前的指南仍然是:如果已 确诊妊娠,则妊娠期内不推荐HPV疫苗接种。当然如 果开始接种后发现妊娠,可以继续妊娠,但是应将后 续接种推迟至产后。 有必要对临床医师加强培训,正确认识妊娠期 HPV感染的特点、危害和处理。对已证实HPV感染 的孕妇,积极的心理疏导同样非常重要。孕妇对 HPV感染过度焦虑和担忧造成的不良后果,可能比妊 娠期HPV感染本身引起的损害更为严重。

来源于医脉通

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